Гострий тазовий біль у невагітних жінок: оцінка та діагностика
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Огляд
Визначення та епідеміологія
Гострий тазовий біль визначається як біль нижньої частини живота або таза тривалістю менше трьох місяців. Понад третина жінок репродуктивного віку відчуває нециклічний тазовий біль протягом життя.
Біль може бути дифузним або локалізованим, гострим або тупим, спорадичним або постійним. Найчастіше причиною є патологія репродуктивної, сечовидільної або травної систем, хоча можуть бути залучені м'язово-скелетні, судинні та неврологічні структури.
Виключення вагітності є критичним першим кроком, оскільки причини та лікування тазового болю у вагітних жінок суттєво відрізняються
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Анатомічні структури жіночого таза
Репродуктивні органи
- Матка та шийка матки
- Яєчники та маткові труби
- Піхва
Сечовидільна система
- Сечовий міхур
- Сечоводи
- Уретра
Травна система
- Сигмоподібна кишка
- Пряма кишка
- Апендикс
Підтримуючі структури
- Судинні структури
- Нервові сплетення
- М'язово-фасціальні структури
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Невідкладні стани
Життєзагрозливі причини тазового болю
Гінекологічні
- Розрив позаматкової вагітності
- Перекрут яєчника
- Розрив кісти яєчника
- Тубо-оваріальний абсцес
- Запальні захворювання органів малого таза
ШКТ
- Апендицит
- Дивертикуліт
- Перфорація кишечника
- Кишкова непрохідність
Сечовидільні
- Обструкція сечоводу
- Ускладнені інфекції сечових шляхів
- Пієлонефрит
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Поширені причини гострого тазового болю
Диференційна діагностика залежить від віку пацієнтки та репродуктивного статусу. Біль може виникати внаслідок інфекції та/або запалення, ішемії або розтягнення органів, або витоку гною, крові, калу чи іншого матеріалу в тазову порожнину.
Кісти яєчників
Функціональні кісти, ендометріоми, дермоїдні кісти можуть спричиняти гострий біль при розриві або перекруті
Запальні захворювання органів малого таза
Інфекція верхніх відділів репродуктивного тракту, часто пов'язана з ІПСШ
Інфекції сечових шляхів
Цистит, пієлонефрит, сечокам'яна хвороба
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Початкова оцінка: виключення невідкладних станів
01
Швидка попередня оцінка
Оцінка життєвих показників, загального стану, фокусований анамнез та обмежене фізикальне обстеження
02
Виключення вагітності
Тест на вагітність для всіх жінок репродуктивного віку, крім випадків документованої гістеректомії
03
Оцінка гемодинамічного статусу
Вимірювання життєвих показників, включаючи ортостатичні зміни. Негайна реанімація при нестабільності
04
Скорочене фізикальне обстеження
Абдомінальне обстеження на перитонеальні ознаки, пальпація матки, тазове обстеження
05
Швидке УЗД
FAST-протокол для виявлення внутрішньоочеревинної рідини та крові
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Клінічна оцінка
Детальний анамнез: характеристики болю
Локалізація
Латеральний біль: патологія яєчників, маткових труб, сечоводів
Центральний біль: матка, обидва придатки, сечовий міхур
Дифузний біль: перитоніт, двостороннє ураження
Початок
Раптовий: внутрішньотазова кровотеча, перекрут яєчника, сечокам'яна хвороба
Поступовий: запальні або інфекційні процеси
Характер
Гострий: перфорація, розрив
Тупий: запалення, розтягнення
Циклічний: ендометріоз, дисменорея
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Супутні симптоми та їх значення
Лихоманка та озноб
Інфекційний або запальний процес: ЗОЗМТ, цистит з пієлонефритом або без нього, дивертикуліт, апендицит
Нудота та блювання
Травна патологія, але також при будь-якому сильному болю вісцерального походження (перекрут яєчника, ниркова колька)
Дизурія
Інфекції сечових шляхів, дивертикул уретри, синдром болючого сечового міхура. Біль при контакті сечі з вульвою вказує на вульвовагінальну патологію
Вагінальна кровотеча
Кісти яєчників, ендометріальна інфекція, перфорація матки, травма
Вагінальні виділення
Інфекція, тазова травма, стороннє тіло (наприклад, забутий тампон)
Закреп або діарея
Травна патологія, але також може виникати при тяжкій дисменореї
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Фізикальне обстеження: загальний огляд
1
Життєві показники
Тахікардія, гіпотензія або ознаки гострого живота вказують на хірургічну невідкладність
2
Абдомінальне обстеження
Оцінка перитонеальних ознак, локалізації болю, пальпованих утворень
3
Тазове обстеження
Огляд зовнішніх статевих органів, дзеркальний огляд, бімануальне дослідження
4
Ректальне обстеження
Оцінка ректального болю, утворень, крові в тазу
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Тазове обстеження: ключові знахідки
Огляд зовнішніх статевих органів
- Везикули (герпес)
- Абсцеси (бартолініт)
- Непрохідна дівоча пліва (гематокольпос)
- Повний випадіння матки
Дзеркальний огляд
- Патологічні виділення (цервіцит, ендометрит, ЗОЗМТ, вагініт)
- Кровотеча з шийки матки (викидень)
- Відкритий зів шийки матки (неминучий або неповний аборт)
Бімануальне дослідження
- Болючість при рухах шийки матки (ЗОЗМТ, перитоніт)
- Збільшена матка (вагітність, міома)
- Болюче однобічне утворення придатків (позаматкова вагітність, ТОА, кіста, перекрут)
- Двобічна болючість придатків (ЗОЗМТ)
Ректальне обстеження
- Тромбований геморой
- Анальна тріщина
- Глибокий інфільтруючий ендометріоз
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Лабораторна діагностика
Необхідні лабораторні дослідження
Тест на вагітність
Обов'язковий для всіх жінок репродуктивного віку, незалежно від контрацепції або сексуального анамнезу
Загальний аналіз сечі
Нітрати або піурія (ІСШ), гематурія (сечокам'яна хвороба, геморагічний цистит)
Тести на ІПСШ
Гонорея, хламідіоз, трихомоніаз, бактеріальний вагіноз з цервікальних або сечових зразків
Загальний аналіз крові
Анемія при кровотечі, лейкоцитоз при інфекції, коагулограма при підозрі на ДВЗ-синдром
Група крові та резус
Для пацієнток з кровотечею. Rh-негативні вагітні потребують Rho(D) імуноглобуліну
Посіви крові
При підозрі на дисеміновану інфекцію (деякі випадки ЗОЗМТ, сепсис)
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Візуалізаційна діагностика: УЗД
Ультразвукове дослідження є базовою частиною початкової оцінки жінок з тазовим болем. У більшості випадків потрібне як трансвагінальне, так і трансабдомінальне дослідження.
1
Ехогенна або складна внутрішньочеревинна рідина
Вважається кров'ю до доведення протилежного. Потребує термінового розгляду в контексті анамнезу та фізикального обстеження. Поширені причини: розрив позаматкової вагітності, розрив кісти яєчника, травма
2
Позитивний тест на вагітність
Обов'язкова оцінка локалізації вагітності (позаматкова чи внутрішньоматкова). Документація серцевої діяльності плода, коли можливо
3
Визначена внутрішньоматкова вагітність
Позаматкова вагітність малоймовірна, за винятком пацієнток після допоміжних репродуктивних технологій (гетеротопічна вагітність)
4
Вагітність невідомої локалізації
Серійне визначення ХГЛ для оцінки темпу зростання. Кореляція між УЗД, рівнем ХГЛ та зміною ХГЛ у часі
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Додаткова візуалізація при негативному тесті на вагітність
Комп'ютерна томографія (КТ)
Рекомендована при підозрі на:
- Кишкову непрохідність
- Апендицит
- Нефролітіаз
- Дивертикуліт
- Неоднозначні результати УЗД
Магнітно-резонансна томографія (МРТ)
Застосовується у випадках:
- Підозри на злоякісне утворення придатків
- Дегенеруючої міоми
- Вагітних з недіагностичним УЗД
- Глибокого інфільтруючого ендометріозу
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Алгоритм ведення: лікування та переоцінка
Ідентифікація ймовірної етіології
На основі анамнезу, фізикального обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень
Призначення відповідного лікування
Специфічна терапія залежно від встановленого діагнозу
Оцінка відповіді на лікування
Якщо біль зникає - подальше обстеження не потрібне
Переоцінка при відсутності покращення
Розгляд атипової презентації, погіршення хронічного захворювання, рідкісних діагнозів
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Диференційна діагностика
Рідкісні та незвичайні причини тазового болю
Автоімунні захворювання
- TRAPS (синдром періодичної лихоманки)
- Сімейна середземноморська лихоманка
- Системний червоний вовчак
Метаболічні порушення
- Порфірія
- Отруєння свинцем
- Діабетичний кетоацидоз
Психосоціальні фактори
- Депресія та тривожність
- Соматизація
- Насильство в сім'ї
- Торгівля людьми
Неврологічні причини
- Защемлення нервів
- Нейропатичний біль
- Міофасціальний больовий синдром
Депресія та тривожність асоціюються зі збільшенням тяжкості болю при больових розладах
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Особливі популяції: гострий біль на тлі хронічних станів
Серповидноклітинна хвороба
Жінки з серповидноклітинною анемією можуть мати щомісячні кризи, спровоковані менструацією. Розглянути менструальну супресію для цих пацієнток
Розрив ендометріоми
Жінки з відомим ендометріозом можуть мати гострий початок нового або погіршеного тазового болю від загострення основного захворювання або розриву ендометріоми
Запальні захворювання кишечника
Жінки з хворобою Крона або виразковим колітом можуть мати гострий тазовий біль, пов'язаний з погіршенням основного захворювання або ускладненнями: перфорація, непрохідність, абсцес, фістула
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Післяопераційний тазовий біль
Для жінок з гострим тазовим болем після недавньої гінекологічної або іншої тазової операції визначаємо тип виконаної операції та потенційні пов'язані ускладнення.
Внутрішньоочеревинна рідина
Кров або сеча в черевній порожнині після хірургічного втручання
Інфекційні ускладнення
Ранова інфекція, внутрішньоочеревинний абсцес, інфікування синтетичної сітки, септичний аборт
Перфорація матки
Може виникнути при будь-якій внутрішньоматковій процедурі: кюретаж, введення ВМС, лапароскопія з маніпуляцією на матці
Затримка сечі
Функціональна (після анестезії) або механічна (обструкція уретри від середньоуретрального слінга)
Синдром залишкового яєчника
Щомісячний біль з овуляцією після неповного видалення яєчникової тканини
Ендометріома черевної стінки
Може розвинутися після кесаревого розтину в ділянці післяопераційного рубця
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Підозра на злоякісне новоутворення
Гінекологічні злоякісні новоутворення
Рак шийки матки: вагінальна кровотеча, маса шийки матки при огляді, ураження нирок при стадії III/IV
Рак яєчників: збільшення обводу живота, раннє насичення, закреп, перекрут або кровотеча в яєчники
Рак ендометрія: зазвичай проявляється вагінальною кровотечею
Інші злоякісні новоутворення
Рак прямої кишки: ректальний біль, зміна звичок кишечника, кровотеча
Рак сечового міхура: гематурія, включаючи виділення згустків
Іноді гострий тазовий біль може бути першою скаргою при недіагностованому злоякісному новоутворенні
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Спостереження
Подальше ведення та спостереження
1
Регулярне спостереження
Для всіх пацієнток рекомендується регулярно заплановане повторне обстеження. Періодична оцінка повторюється за потреби до адекватного вирішення болю
2
Відсутність чіткої етіології
Невелика підгрупа жінок може продовжувати відчувати біль без виявленої етіології. Якщо біль зберігається більше 3-6 місяців, він за визначенням стає хронічним тазовим болем
3
Перехід до хронічного болю
Продовжена оцінка та лікування цих жінок включає мультидисциплінарний підхід з урахуванням гінекологічних, гастроентерологічних, урологічних та психосоціальних факторів
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Роль хірургічної оцінки
Лапароскопічна оцінка черевної порожнини та таза може бути корисною для підтвердження та потенційного лікування знахідок, виявлених при візуалізаційних дослідженнях, а також для виявлення патології, яка могла не з'явитися на зображеннях.
Чіткі показання
Хірургічна оцінка та лікування показані жінкам з діагностованим або підозрюваним хірургічним процесом: перекрут яєчника, розрив позаматкової вагітності, апендицит
Спільне прийняття рішень
Роль хірургії менш зрозуміла для жінок з гострим тазовим болем без виявленої або підозрюваної етіології. Ризики хірургічного дослідження повинні бути збалансовані з ризиками потенційно пропущеного діагнозу
Особливості при ендометріозі
Рішення ускладнюється у жінок з хронічним болем, пов'язаним з ендометріозом, оскільки довгострокове медичне лікування є кращим підходом, ніж множинні операції
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Вагітні та післяпологові жінки
Презентація та оцінка вагітних і післяпологових жінок з тазовим болем, включаючи післяопераційні причини, розглядаються окремо та мають свої особливості.
1
Специфічні для вагітності причини
- Позаматкова вагітність
- Загроза викидня
- Відшарування плаценти
- Розрив матки
- Передчасні пологи
2
Загальні причини під час вагітності
- Апендицит (зміщена локалізація)
- Холецистит
- Панкреатит
- Сечокам'яна хвороба
- Перекрут яєчника
3
Післяпологові ускладнення
- Ендометрит
- Розрив матки
- Гематома
- Інфекція післяопераційної рани
- Тромбоз тазових вен
Оцінка вагітних жінок з гострим тазовим болем вимагає особливої уваги до безпеки плода та модифікації діагностичних підходів
Джерело: UpToDate. Approach to acute abdominal/pelvic pain in pregnant and postpartum patients. 2023
Ключові моменти діагностики: резюме
1
Виключення вагітності
Критичний перший крок для всіх жінок репродуктивного віку
2
Оцінка життєзагрозливих станів
Швидка ідентифікація невідкладних хірургічних та медичних станів
3
Комплексне обстеження
Детальний анамнез, фізикальне обстеження, лабораторні та візуалізаційні дослідження
4
Мультисистемний підхід
Розгляд гінекологічних, травних, урологічних та інших причин
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Діагностичний алгоритм: покрокова оцінка
Крок 1: Невідкладна оцінка
Життєві показники, гемодинамічний статус, виключення життєзагрозливих станів, тест на вагітність
Крок 2: Детальний анамнез
Характеристики болю, супутні симптоми, менструальний анамнез, сексуальна історія, медичний та хірургічний анамнез
Крок 3: Фізикальне обстеження
Загальний огляд, абдомінальне обстеження, повне тазове обстеження, ректальне обстеження
Крок 4: Лабораторні дослідження
ЗАК, загальний аналіз сечі, тести на ІПСШ, група крові при необхідності, посіви при підозрі на сепсис
Крок 5: Візуалізація
УЗД таза (трансвагінальне та трансабдомінальне), КТ або МРТ при необхідності
Крок 6: Лікування та спостереження
Специфічна терапія, переоцінка відповіді, розгляд альтернативних діагнозів при відсутності покращення
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Поширені діагностичні помилки
Недооцінка ризику позаматкової вагітності
До 18% жінок з тазовим болем або вагінальною кровотечею в першому триместрі мають позаматкову вагітність. Завжди виключайте вагітність
Припущення про одну причину
Може бути присутнім більше одного захворювання. Наприклад, піурія може виникати при апендициті, і не всі кісти яєчників є симптоматичними
Ігнорування атипових презентацій
Загальні захворювання можуть проявлятися незвичайними способами. Розгляньте атипові презентації при відсутності покращення
Недостатня оцінка психосоціальних факторів
Депресія, тривожність, насильство в сім'ї та торгівля людьми можуть проявлятися повторними медичними скаргами
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Особливості оцінки за віковими групами
Підлітки та молоді жінки
- Дисменорея
- Ендометріоз
- ЗОЗМТ
- Позаматкова вагітність
- Функціональні кісти яєчників
- Перекрут яєчника
- Апендицит
Жінки репродуктивного віку
- Всі причини підліткового віку
- Міома матки
- Аденоміоз
- Ускладнення вагітності
- Післяопераційні ускладнення
Жінки в постменопаузі
- Дивертикуліт
- Злоякісні новоутворення
- Випадіння тазових органів
- Атрофічний вагініт
- Сечокам'яна хвороба
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Рекомендації щодо направлення до спеціалістів
Хірург
Перитонеальні ознаки, підозра на апендицит, кишкову непрохідність, перфорацію
Гінеколог
Перекрут яєчника, позаматкова вагітність, ТОА, складні гінекологічні утворення
Уролог
Обструкція сечоводу, складна сечокам'яна хвороба, підозра на злоякісне новоутворення сечового міхура
Гастроентеролог
Запальні захворювання кишечника, хронічний дивертикуліт, підозра на злоякісне новоутворення кишечника
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Знеболення при гострому тазовому болю
Адекватне знеболення є важливою частиною лікування, але не повинно затримувати діагностику або маскувати важливі клінічні ознаки.
Нестероїдні протизапальні препарати
Перша лінія для помірного болю. Ефективні при дисменореї, запальних процесах. Обережність при підозрі на кровотечу або ниркову недостатність
Опіоїдні анальгетики
Для сильного болю або коли НПЗП протипоказані. Короткий курс з обережним моніторингом. Не затримують діагностику гострого живота
Спазмолітики
Можуть бути корисними при спастичному болю, пов'язаному з травною або сечовидільною системою
Сучасні дані свідчать, що раннє знеболення не перешкоджає точній діагностиці гострого живота
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Документація та комунікація
1
Детальна документація
Записуйте всі аспекти анамнезу, фізикального обстеження, результати досліджень та клінічне мислення. Це критично важливо для спадкоємності лікування
2
Інформування пацієнтки
Чітко поясніть діагноз, план лікування, очікувані результати та тривожні симптоми, при яких слід звернутися за допомогою
3
Міждисциплінарна комунікація
Забезпечте ефективну комунікацію між спеціалістами при направленні або консультаціях
4
План спостереження
Встановіть чіткий план повторних візитів та критерії для повторної оцінки
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Профілактика та освіта пацієнток
Первинна профілактика
- Скринінг та лікування ІПСШ
- Безпечні сексуальні практики
- Регулярні гінекологічні огляди
- Вакцинація проти ВПЛ
- Здоровий спосіб життя
Вторинна профілактика
- Раннє виявлення та лікування інфекцій
- Адекватне лікування ендометріозу
- Моніторинг кіст яєчників
- Контроль хронічних захворювань
Освіта пацієнток
Навчіть пацієнток розпізнавати тривожні симптоми:
- Сильний раптовий біль
- Лихоманка з болем
- Аномальна вагінальна кровотеча
- Запаморочення або непритомність
- Нездатність сечовипускання
Заохочуйте своєчасне звернення за медичною допомогою
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. 2023
Висновки та ключові рекомендації
Систематичний підхід
Використовуйте структурований алгоритм оцінки для забезпечення повної діагностики
Пріоритет безпеки
Завжди спочатку виключайте життєзагрозливі стани та вагітність
Мультидисциплінарність
Залучайте відповідних спеціалістів для оптимального ведення складних випадків
Індивідуальний підхід
Адаптуйте оцінку та лікування до конкретної пацієнтки з урахуванням віку, анамнезу та презентації
Спостереження
Забезпечте адекватне спостереження та переоцінку при відсутності покращення
Доказова медицина
Базуйте рішення на найкращих доступних доказах та клінічних настановах
Гострий тазовий біль у невагітних жінок вимагає систематичного, всебічного підходу з пріоритетом виключення життєзагрозливих станів та забезпечення своєчасної діагностики і лікування
Джерело: UpToDate. Acute pelvic pain in nonpregnant adult females: Evaluation. May 2023